医疗纠纷协议书【通用10篇】

在生活中，协议起到的作用越来越大，协议协调着人与人，人与事之间的关系。一般协议是怎么起草的呢？书读百遍，其义自见，如下是勤劳的小编给大伙儿找到的医疗纠纷协议书【通用10篇】，欢迎参考阅读。

关于医疗纠纷协议书 篇一

甲方：

乙方：

依据《中华人民共和国合同法》本着平等、互利原则，根据甲方需求，更好的满足服务于患者出发，就“颈腰疼痛专科”合作双方平等协商后达成以下协议：

一、共建项目：颈腰疼痛专科：

业务范围：颈、腰椎、四肢关节疼痛、康复理疗、中医科

二、管理方式：

合作专科纳入医院的统一管理，科室实行独立经济核算，实行自负盈亏。

三、甲方权利与义务：

1、甲方提供项目所需业务用房(包括门诊、办公室、住院病房、手术室)，电脑收费软件、网络、住院床位及水电等辅助设施；

2、提供挂号、收费、住院、医疗保险等手续办理和票据；

3、收费室、财务室、临床辅助检查科室、供应室等为专科提供服务；

4、协助乙方办理专科所需医疗广告、医疗设备的证明以及专科医务人员办理执业注册等手续；

5、负责专科遇到的医政、药政、物价、税务、工商、医保等部门的检查及验收；

6、负责专科医保的项目申请；

7、不得新增加与专科业务冲突的同类医疗服务项目，允许乙方购进药品。

五、乙方职责：

1、负责专科的形象策划和市场开拓；

2、按专科需要，聘请专家、教授参与专科工作；

3、负责专科的医疗设备、技术支持以及专科设备的耗材和项目日常维护等方面的费用支付；

4、负责市场开拓费用以及乙方工作人员的工资；

5、负责专科病人的诊治，在治疗过程中熟练掌握、运用医保政策。

六、结算及利益分配：

甲、乙双方对专科的收益按照本协议之约定进行分配，甲方同意在院内财务系统中为专科设立专门账目，独立核算，专科门诊收入与自费住院收入在每月10号前结算给乙方，医保结算费用以到账时间3日内结算给乙方。甲方不得以任何理由拒绝核算付款，甲方未及时结账，甲方支付乙方按1%/天收取滞纳金。

甲方收入的费用：

甲方每年收取10万元科室成本折旧费，按营业额总收入的10%业务管理费。水电费乙方负责，物业费甲方负责。

乙方收入的费用：

1，临床辅助检查费(包括检验、B超、心电图、放射、)乙方收取25%;外检项目乙方自己负责。

2，药品管理费：

七、专科正式启动时交风险押金10万元。

八、医疗纠纷和事故约定：

合作项目运营严格遵守法律、法规及医院的各项规章制度，严格按照医疗技术操作规程进行医疗工作，依法行医，按章收费，杜绝医疗纠纷、事故的发生。确有医疗纠纷或事故发生，甲乙双方协商解决，一般医疗纠纷(2万元以内)由甲方出面。乙方参与解决纠纷问题，费用由乙方承担，重大医疗事故纠纷其费用分担甲方10%，乙方90%。

九、协议期满及协议终止：

1、本协议期满后，经双方协商同意后可延长协议期限，但应在本协议期满前两个月内提出或在相同条件下乙方有优先决定权。

2、在下列情况下本协议终止：

(1)、本协议合作期满，其中一方不同意续签时；

(2)、专科发生严重亏损，无力继续经营时；

(3)、一方因发生自然灾害、战争等不可抗拒因素时；

(4)、一方严重违约导致专科无法经营时；

3、由于专科持续亏损无法经营时，乙方需终止本协议，提前30个工作日书面告知甲方，则不视为违规行为，从告知甲方之日起，不得接诊新病人，并积极处理已就诊病人的治疗和复诊工作，不得遗留纠纷隐患。

4、由于甲方的原因提前终止本协议，甲方应收购乙方所购置的医疗设备。

十、违约责任及争议解决：

本协议经双方签字、盖章后即产生法律效应，本协议签订后双方应严格诚信履行协议中双方约定的各项条款，当一方终止或不能履行本协议时，另一方有权追究违约责任，其赔偿不得低于专科成立时投资的金额。

十一、其他：

1、如果双方合作经营专科发展良好，甲乙双方可深入合作其他专科；

2、协议期间，专科经营遇到困难或亏损时，甲方有义务创造条件解决困难，提高专科效益；

3、未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，具有同等法律效应；

十二、本合同壹式两份，甲乙双方各执壹份，由双方签字盖章之日起生效，有效期为捌年，自20__年月日至20__年月日止。

甲方：

乙方：

医疗纠纷协议书5

甲方

乙方

年月日

为推动医疗卫生事业的发展，更好地为患者顾客提供优质的医疗服务，同时促进双方的长期发展。经友好协商，双方一致同意达成战略合作，充分利用双方在品牌、人力、资金、信息与技术、经营管理经验、硬件设施等各方面的优势与资源条件，在股权、经营、技术、设备、师资、医疗、科教研各方面展开深度合作，共同探索混合所有制医院的经营与发展，实现优势互补、共谋发展。依据国家有关政策法规，双方特订立本战略合作协议书。

一、合作双方

(一)甲方：(内文中简称：甲方)身份证号：

住址：

联系方式：

(二)乙方：(内文中简称：乙方)法人：

委托代表：

联系方式：

二、合作项目：

(内文中简称：本项目)

三、合作目标：

双方展开长期深度合作，从本合作项目的筹建开始，不断提升本项目的综合能力和经营绩效，直至实现永续经营与发展。具体阶段性目标如下：

(一)按照现代企业制度，就本项目达成明确的股权合作协议。目标达成时间：

(二)完善明确本项目的章程，指导约束本项目的长期经营。目标达成时间：

(三)本项目的筹建(规划与建设)。目标达成时间：

(四)本项目的正常开业。目标达成时间：

(五)本项目通过三乙医院评审。目标达成时间：

(六)本项目通过三甲医院评审。目标达成时间：

(七)本项目的`临床教学基地建设：

1.本项目成为乙方的实习医院。目标达成时间：

2.本项目通过有关主管部门评审，成为乙方的教学医院。目标达成时间：

3.本项目通过有关主管部门评审，成为乙方的附属医院。目标达成时间：

(八)本项目的其他发展目标，待双方共同协商补充。

四、合作原则

(一)“遵守现代企业制度”原则：

本项目为独立经营法人实体，甲乙双方均应遵守国家法律法规以及共同订立的章程，对于经营发展中面临的问题和困难，应本着平等互谅、互惠共赢的原则、遵照现代企业制度展开经营管理。

(二)“有利于本项目”原则：

双方采取混合所有制的股权深度合作模式，对医院机构的公民合营、校企合作具有重要的探索意义。面对复杂问题时，应以“有利于本项目”为原则：如资产归属、行政隶属关系、财政拨款、职工身份。

(三)“优势互补、共谋发展”原则。

通过本项目，双方形成紧密的政产学研合作关系，实现优势互补，资源共享，促进双方的共同跨越发展，为培养更多的高素质医疗人才和发展医疗卫生事业作贡献。

五、合作内容：

(一)股权合作：

1.甲方出资：

1)出资形式：

2)股权比例：

2.乙方出资：

1)出资形式：

2)股权比例：

(二)经营管理：按照现代企业管理制度，双方订立章程，组成董事会、委派经营管理层。依法依规展开日常经营管理。

(三)品牌经营：本项目名称为“医院”，以为注册商标。商标作为无形资产纳入总资产的组成部

分。按照股权比例，共同享有品牌的使用、处臵及收益权。

(四)利益分配：依照现代企业会计制度，并按照股权比例，共同享有经营利益分配。

(五)临床教学基地建设：按照合作目标，分步实现。

(六)其他：双方协商补充

六、双方的权利和义务

(一)甲方的权利和义务

1.发挥自身优势，为本项目医院的前期筹建与长远发展争取政府部门及各行业合作伙伴的支持，落实前臵审批、土地、规划、建设等各项工作。

2.加强人才队伍建设，按照附属医院和三级甲等医院标准引进和聘用人才。

3.按照三级甲等医院的标准，根据本项目医院规划需要，投入所需资金，完善教学科研和医疗硬件设施达到三级甲等医院要求，为本项目医院的长远发展奠定基础、创造发展动力。

4.共同参与本项目医院申报三级甲等医院的各项工作。

5.建立甲乙双方双控专用账户，确保本项目医院每年按不低于业务总收入的%投入自身的教学科研工作。

6.对乙方派往本项目医院参加指导工作的人员给予相应的报酬，标准由本项目医院制定。

医疗纠纷调解协议书 篇二

甲方（医疗机构）：__________

乙方（患者）:________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元（大写：人民币________元）

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的。全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方代表人（签章）：________乙方代表人（签章）：________

____年____月____日_____年____月____日

医疗协议书 篇三

为保证广大城镇医疗保险参保人员享受城镇医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》和《赤峰市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》的有关规定，甲方确定乙方为城镇医疗保险定点医疗机构，经双方协商一致，签订如下协议。

第一章 总 则

第一条 甲乙双方应严格贯彻执行国家的有关医疗保险规定，严格执行市政府颁发的《赤峰市城镇职工基本医疗保险办法》及各项配套规定和本协议条款。

第二条 甲乙双方应教育参保人员、医务工作者及经办人员自觉遵守医疗保险的各项规定，认真处理好医、患、保三方的关系，推动医保事业的发展。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条 甲方应履行的义务

（一） 甲方应及时向乙方提供有关参保人员的相关资料。

（二） 甲方应按规定及时向乙方拨付符合城镇医疗保险规定的医疗费用。

（三） 甲方应及时向乙方传达新的医疗保险政策及管理制度、操作规程。

（四） 甲方负责对乙方医保计算机信息系统相关操作人员的业务指导。

第四条 乙方应履行的义务

（一） 乙方根据本协议制定完善管理制度和措施，应有一名院级领导负责城镇医疗保险工作，并配备专职管理人员，成立医疗保险办公室，加强内部管理。

（二） 乙方须积极配合甲方实地稽核参保人员住院情况，查阅病历及有关资料监督医疗服务过程，并可拍照、录音、复印相关资料，提供相关的药品、诊疗项目、医用材料价格等与城镇医疗保险有关的材料和数据。

（三） 乙方应免费为参保人员提供政策咨询、IC卡的查询等服务，为住院病人提供明细费用查询服务。

（四） 乙方应在本单位显要位置悬挂甲方统一制作的定点医疗机构标牌，设置“城镇医疗保险政策宣传栏”，将城镇医疗保险主要政策规定和医疗服务的内容、就诊流程向参保就医人员宣传说明。公布主要诊疗项目、服务设施和药品的价格及自付比例。设立导医台和导医员，并设立“医疗保险投诉箱”和投诉电话。

第二章 医疗保险信息管理

第五条 乙方必须配备与城镇医疗保险相匹配的计算机管理系统，并用专线与甲方连接，及时接受、维护相关数据。当医保软件出现差错时，乙方应积极与甲方等有关单位协商解决，确保乙方数据及时准确上传，双方数据一致。

第六条 乙方应使用由甲方认可的医疗保险支付系统，为参保人员打印医疗（医药）费用专用收据，并保留供甲方抽查。

第七条 甲乙双方都必须保证医疗保险参保病人的基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应自觉维护医疗保险计算机系统的正常运行。

第三章 就 诊

第八条 乙方诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量。

第九条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务，在诊疗过程中，严格执行首诊负责制，严格掌握住院指征，严禁参保人员住院体检。参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方要认真查处。

第十条 参保患者平均住院日三级医院应小于或等于16天，二级医院应小于或等于21天。

第十一条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方需在鉴定为事故之日通知甲方，不得将医疗事故及因此引起的`后遗症所发生的医疗费用在医疗保险基金里结算。乙方多次发生医疗责任事故并造成严重后果的，甲方可单方面解除协议，并取消定点医疗机构资格。

第十二条 乙方在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，保证人、卡、证一致。参保人员住院期间，医保卡或医疗保险证由医保办保管，以备稽查。

（一）乙方在参保人员办理住院登记手续时应认真审查医疗保险证和卡，并按住院流程完整地办理有关手续。急诊住院须在三个工作日内补办相关手续，否则甲方不予认可本次医疗费。发现冒名顶替者时应拒绝记账，并及时通知甲方。如被甲方稽查出冒名顶替者，甲方将按有关规定处罚乙方及责任人。

（二）确有特殊情况非划卡患者住院，乙方在办理完有关手续后，填写《赤峰市参保人员住院备案表》，并告知参保人员三日内到甲方备案。

（三）甲方不允许外伤患者划卡结算，外伤患者住院按非划卡患者住院办理住院手续。经治医生要在病历中如实写清外伤原因，如将违法犯罪、他伤、自残、交通事故、工伤、醉酒等发生的医疗费用列入医疗保险基金支付范围，甲方将在结算费用时不予支付，并按有关规定对乙方及责任人进行处罚。

第十三条 乙方应为参保人员建立住院病历，就诊记录要清晰、准确、完整，病历应在病人出院后在规定的时间内移交病案室，并妥善保存，以备甲方查阅，住院病历至少要保存15年。如甲方查不到病历或病历不完整，结算时甲方将扣除无病历或病历不完整住院人员的医疗费用。

第十四条 乙方必须保证为参保人员提供符合城镇医疗服务范围的住院床位。

第十五条 参保患者住院应实行一人一床制，甲方稽查时患者未在病房、未履行请假手续，病历中无记载、无患者本人签字，

两次不在的视同挂床住院，甲方不予支付医疗费并对乙方及责任人进行处罚。如患者无床住院（指有住院信息，无住院床位），甲方除不予支付医疗费外，甲方对乙方处医疗费的3至5倍的罚款。

第十六条 乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊手续，转院率应控制在3%以下，转出地仅限北京、沈阳两地三级以上公立医院。

第十七条 参保人员或其家属提出不符合城镇医疗保险规定的要求时，医护人员应予以拒绝，并做好解释工作。

第十八条 乙方应尊重患者的知情权，因治疗需要确需使用超出城镇医疗保险支付范围的药品及诊疗项目的，需由参保人员承担费用时，要征得参保人员或其家属同意并办理确认手续。

第十九条 特殊门诊参保病人就诊时，乙方按小号住院管理，就诊过程中应严格按病情用药，坚持因病施治，并使用甲方提供的门诊病历本，完整记录诊疗过程，否则甲方不予报销。

第二十条 乙方应严格执行国家、自治区及我市的诊疗范围和收费标准。不按收费标准收费、超标准收费、擅自开展诊疗项目收费的，甲方不予支付费用，并按乱收费处罚。

第二十一条 参保人员在甲方其他定点医疗机构所做检查的结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。参保人员住院期间，百元以上化验和大型设备检查阳性率，二级医院不低于65％，三级医院不低于70%。

医疗纠纷的协议书 篇四

甲方： ×××医院

乙方： ×××

鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条 协议相关数据如下：

某市201×年度职工平均工资：×××元。

某市201×年度城镇居民平均生活费：×××元。

某市城镇居民最低生活保障金：×××元。

第二条 偿项目及计算方法(略)

第三条 方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条 甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：×××医院 乙方：

代表：

日期： 日期：

医疗纠纷协议书 篇五

甲方：__医院

乙方(患方)：________

患者基本情况：

姓名：____性别：____年龄：____住址：____

住院号：____

患者于_____年__月__日在甲方住院，诊断为：⑴____⑵____。住院____天，患者治疗结果：死亡、伤残、好转、痊愈。

乙方认为____________是甲方造成的。

甲方认为____________。

经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的'原因和责任的情况下，自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计元。

三、赔偿款给付时间：

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于_____年__月__日从医院运出自行处理。

六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金____元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报____卫生局一份。

甲方：____乙方：____

见证律师(或公证)：____

_____年__月__日

医疗纠纷调解协议书 篇六

甲方：___________医院

乙方：_______

患者基本情况：

姓名：_______

性别：_______

年龄：_______

住址：_______

住院号：_______

经过调解，医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议：

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方：

______________

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切权利。

四、违约责任：本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份，甲乙双方各执一份。

甲方：

乙方：

________年______月____日

医患纠纷调解协议书 篇七

甲方(医疗机构)：__________;地址：________________

乙方(患者):________;性别____;身份证号：____________;住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。第一条：甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：甲方同意向乙方一次性经济补偿：￥________元(大写：人民币________元)

第三条：甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的。款项。

第四条：在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。

第六条：协议地点________。

甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________

地址：_______________________地址：___________________________

电话：_______________________电话：___________________________

传真：_______________________传真：___________________________

日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

医疗纠纷协议书 篇八

甲方：______医院

乙方：______

鉴于患者______曾于____年__月__日至____年__月__日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

某市____年度职工平均工资：______元。

某市____年度城镇居民平均生活费：______元。

某市城镇居民最低生活保障金：______元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后__日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：______医院

乙方：

代表：

日期：

日期：

医疗纠纷调解协议书 篇九

甲方：_________________区中心医院

乙方：_________________

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的。情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_________________

年龄：_________________

性别：_________________

籍贯：_________________

住址：_________________市_______区_______镇

身份证号：_________________

住院号：_________________

疾病诊断：_________________

治疗结果：_________________

二、双方共同认定的医疗事故等级：

_________________

三、医疗事故原因

______________

四、赔偿数额

1、医疗费：_________________元；

2、误工费：_________________元；

3、住院伙食补助费：_________________元；

4、陪护费：_________________元；

5、残疾生活补助费：_________________元；

6、残疾用具费：_________________元；

7、丧葬费：_________________元；

8、被抚养人生活费：_________________元；

9、交通费：_________________元；

10、住宿费：_________________元；

11、精神损害抚慰金：_________________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：_________________元（不超过2人）

合计：_________________元

五、偿款给付时间：_________________

六、违约责任

七、其他

1、出院处理：_________________

2、如为死亡患者，尸体处理

3、其他

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________

甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________

地址：_______________________ 地址：___________________________

电话：_______________________ 电话：___________________________

传真：_______________________ 传真：___________________________

日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

关于医疗纠纷协议书 篇十

甲方：______ 地址：__________ 法定代表人(主要负责人)：________ 委托代理人：______

乙方：_______ 性别：_____ 年龄：_____ 身份证号：____________ 家庭住址：____________

委托代理人：________ 身份证号：__________ 家庭住址：_______________

乙方于____年____月至____年____月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷，在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下，双方达成如下处理协议：

一、双方一致同意，本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的实际情况，同意给付乙方人民币壹拾__________元整，分三次给付。第一次支付_____元，第二次支付_____元，第三次支付_____元，双方纠纷一次性解决，今后互不追究。

三、双方一致认为，本协议是在咨询医学和法律专家的情况下，

充分了解医疗过程的基础上，出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后，

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后，双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份，双方各持一份，提交仲裁委员会一份。

甲方：___________ 乙方：___________

____年____月____日 ____年____月____日